Jueves, julio 18, 2024

El riesgo de la transmisión aérea del COVID-19

El riesgo de la transmisión aérea del COVID-19 puede ser cuestionada, sin embardo, cada día la evidencia experimental confirma lo sospechado. El SARS-CoV-2 (COVID-19) es un miembro altamente patógeno de la familia de los coronavirus. Los análisis filogenéticos de los genomas del coronavirus han revelado que el SARS-CoV-2 es un miembro del género Betacoronavirus, que incluye SARS-CoV, MERS-CoV, coronavirus relacionados con el SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) en murciélagos (SARSR-CoV), así como otros identificados en humanos. y diversas especies animales[1][2][3].

Estamos ante una enfermedad que puede caracterizarse como una de dos etapas o bifásica. La primera puede describirse desde el inicio de la infección por el COVID-19 y la acción del sistema interferón (IFN) por detener la infección. Durante esta fase el virus iniciará su replicación en la célula huésped y bloqueará la actividad viral. La acción antiviral consistirá en inhibir la replicación viral, preparar las células infectadas para ser destruidas y señalizar a las células vecinas la infección viral. El COVID-19, por su parte, bloqueará la maquinaria celular del sistema de interferón inhabilitando la respuesta inmunitaria.

A partir de este momento se inicia una segunda fase de la enfermedad donde la característica fundamental consiste en la ausencia de interferones (IFNes) sanguíneos. Este evento no ocurrirá sin antes haberse actividad el sistema inmunitario adquirido. La señalización en el sistema inmunitario adquirido significará la activación de los linfocitos T (CD4 y CD8, así como los subgrupos de estos) y a las células asesinas (Natural Killer).

En el proceso de señalización estarán presente tanto las citocinas producidas por los componentes del sistema inmunitario innato como los del adquirido, de igual forma estarán las quimiocinas, las cuales pueden considerarse como una familia de las primeras. Durante este periodo el sistema inmunitario presenta una respuesta aberrante o hiperinflamatoria identificada como síndrome de liberación de citocinas o tormenta de citocinas. Clínicamente, la segunda fase de la enfermedad por COVID-19 se manifiesta por el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y la disfunción orgánica multisistémica (cardiovascular, renal, neurológico y gastrointestinal), lo cual puede llevar al paciente a la muerte.

Ante esta realidad, tenemos que buscar alternativas que puedan prevenir la infección por el COVID-19 o mitigar sus efectos. La medicina basada en evidencia es uno de los métodos más utilizados para obtener un tratamiento efectivo sobre la mayoría de los padecimientos a tratar. Sin embargo, nos encontramos frente a un patógeno nuevo, con una historia natural muy breve, donde la mayoría del conocimiento que se tiene es por su semejanza a sus antecesores filogenéticos: el SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome –Coronavirus y el MERS-CoV (Middle East Respiratory Síndrome-Coranovirus).

Hasta el momento, no existe evidencia médica que pueda ofrecernos un tratamiento temprano efectivo ni preventivo, como en el caso del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Por lo que, en este artículo discutiremos los fundamentos racionales del uso del interferón tipo I, su potencial profiláctico y el beneficio como terapia temprana segura y actualmente disponible El tratamiento con IFN puede ofrecer un beneficio directo en el curso de la infección por COVID-19. El interferón tipo I (INF Tipo I) ha demostrado ser un potente antiviral, lo cual el uso de esta citocina promete ser un medicamento efectivo en la prevención de la infección con COVID-19 y en el tratamiento temprano.

La ruta principal de transmisión del SARS CoV-2 (COVID-19) se produce a través del contacto con las gotitas de líquido infectadas por el virus. La transmisión del COVID-19, a través de gotitas respiratorias se originan cuando una persona infectada habla, tose, canta o estornuda. El contacto con las gotitas respiratorias puede ocurrir cuando las personas se encuentran muy cercanas una de otra (a una distancia entre un 1.5 m. y aproximadamente hasta 2 m). Las gotitas que contienen el virus pueden entrar en un individuo no infectada por los ojos, la nariz o la boca[4].

Se han presentado algunas pruebas de que el virus de la COVID-19 puede producir infección intestinal y estar presente en las heces. Sin embargo, solo un estudio ha cultivado este virus a partir de una sola muestra de heces9 y, hasta la fecha, no se ha notificado transmisión fecal-oral. De acuerdo con la Food and Drug Administration de USA, el microbiota fecal aislada de personas positivas al SARS-CoV-2 puede ser una fuente para la transmisión del COVID-19. Por lo que, uso de microbiota fecal para trasplante debe ser cuidadosamente evaluada[5].

La comprensión de la dinámica de fluidos es clave para la aplicación de medidas preventivas como el uso de mascarillas, lavado de manos, ventilación de ambientes interiores e incluso distanciamiento social. Cada etapa del proceso de transmisión está mediada por complejos fenómenos de flujo, que van desde la interacción aire-mucosa, fragmentación de la lámina líquida, chorros turbulentos, y evaporación y deposición de gotas, a la dispersión de partículas inducida por flujo y sedimentación[6].

En el caso del COVID-19, las gotas expulsadas en aerosol pueden permanecer en el aire e infectar a las personas que se encuentran en un espacio cerrado[7][8][9]. La OMS, al igual que muchos investigadores, reconocen que el COPVID-19 se puede transmitir por vía aérea. Las gotas en aerosol, en núcleos gotículares, que contienen al virus pueden alcanzar los ojos, la nariz o la boca de un individuo, aunque éste se encuentre a más de 2 metros de distancia. Los núcleos gotículares, tienen un diámetro alrededor de 5 µm (micras) y pueden permanecer en el aire durante periodos prolongados[10][11][12] https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-0764_article.

La pandemia del COVID-19 hizo que reflexionáramos sobre nuestra convivencia social, también nos instó a evaluar los riesgos en nuestro lugar de trabajo. Las autoridades sanitarias han sido enfáticas sobre este asunto. De ahí las recomendaciones sobre la sana distancia, lavado de manos, el uso de cubrebocas y, en el caso de los trabajadores de la salud, el esquipo de protección personal.

Sin embargo, el manejo de las áreas hospitalarias donde se generan aerosoles ha quedado en el vacío. El personal de salud que atiende al paciente con COVID-19 lleva a cabo, generalmente, procedimientos que producen aerosoles en áreas cerradas, por lo que, el riesgo de infectarse se amplifica.

Los Lineamientos Técnicos de Uso y Manejo del Equipo de Protección Personal ante la Pandemia por COVID-19, documento de consulta para el personal de salud del Gobierno de México, menciona las áreas donde se producen aerosoles a la hora de ofrecer servicios médicos, entre estos están los siguientes:

  • intubación endotraqueal, extubación endotraqueal, colocación de máscara laríngea, retiro de máscara laríngea, ventilación manual con presión positiva,
  • oscilador de alta frecuencia,
  • resucitación cardio pulmonar -RCP -desfibrilación, inducción de esputo,
  • inserción de sonda orogástrica o nasogástrica,
  • cánula nasal de oxígeno de alto flujo,
  • succión abierta nasofaríngea/orofaríngea,
  • nebulizaciones por emergencia de vía aérea CPAP (siglas en inglés de “presión positiva continúa en la vía aérea”),
  • BiPAP (tratamiento bi-nivel suministran dos niveles de presión de aire (uno para la exhalación y otro para la inhalación),
  • broncoscopia,
  • endoscopia esofágica alta, toma de muestra (hisopado faríngeo o nasofaríngeo),
  • procesamiento de la muestra de laboratorio para diagnóstico (hisopado faríngeo o nasofaríngeo), procedimientos odontológicos, necropsias

https://coronavirus.gob.mx/personal-de-salud/documentos-de-consulta/.

Directamente sobre las salas de operaciones la NORMA Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada; en el apartado 6, Hospitales; inciso 6.1, Disposiciones Aplicables a Hospitales; párrafo 6.1.3.1 señala lo siguiente: La sala de operaciones, considerada área blanca, debe tener curvas sanitarias en los ángulos de la infraestructura, que faciliten cumplir con los requisitos de asepsia, iluminación general y especial con proyección a los posibles campos quirúrgicos y ventilación artificial, que promueva una presión positiva. Reloj con segundero. Enchufes grado hospital. Las puertas deben tener mirillas y de preferencia abrir en una sola dirección. En los casos de que se realicen cesáreas, deben existir los insumos necesarios para la atención del recién nacido, que se describen en la unidad de tococirugía.

Siguiendo la reflexión sobre el manejo de los aerosoles en los procedimientos y áreas donde se producen estos resaltamos que, la Norma Oficial señala que las salas de operaciones deben contar con ventilación artificial, que promueva una presión positiva. Sin embargo, la Norma no indica que estas áreas ventiladas artificialmente deban tener ventilación con presión negativa que extraiga el aire artificial, para producir así un recambio parmente del aire. Todas las áreas donde se lleven a cabo procedimientos que produzcan aerosoles deben contar con equipo que extraigan el aire contaminado.

La ventilación artificial o mecánica en las áreas donde se producen aerosoles contaminados debe entenderse como una unidad que cumpla con los requerimientos para reducir los niveles de infección, no solo del COVID-19, sino de todos aquellos patógenos que se transmiten por vía aérea. Para esto, el sistema de ventilación artificial debe ser diseñado para que controle el caudal y la dirección del aire deseado, la temperatura y la humedad del área. Además, debe contar con filtros que capturen microorganismos patógenos, partículas, gases, olores y vapores.

Ante la falta de sistemas de recambio aéreo, la respuesta a las medidas preventivas para evitar las infecciones de origen aéreos, en especial el del COVID-19, quedan en los deseos de los lineamientos y procedimientos gubernamentales. Probablemente, el diseño de los hospitales fue con miras a cumplir la Norma Oficial, la de tener ventilación artificial, pero los hospitales públicos carecen de presupuesto para pagar la instalación de equipo de recambio aéreo, y si lo instalaron, carecen del presupuesto para dar mantenimiento a tal equipo.

Muy probablemente, los hospitales públicos no cuentan con los recursos económicos para cubrir los gastos de energía electica requerida para el funcionamiento de la ventilación artificial. Lo peor es que no hay posibilidades de abrir ventanas y provocar ventilación cruzada porque las instalaciones hospitalarias no están diseñadas para abrir las ventanas, en muchos no hay ventanas.

El personal de salud trabaja y convive en un ambiente, altamente contaminado, donde se producen y se diseminan las partículas que transportan al COVID-19. Amnistía Internacional reportó el 3 de septiembre de 2020 que, en México el número de trabajadores de saluda muertos por COVID-19 es mayor que en cualquier otro país. En aquel momento se habían identificado 1,320 muertes[13].

 

[1] Zhou, P. et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 579, 270–273 (2020).

[2] Zhu, N. et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N. Engl. J. Med. 382, 727–733 (2020).

[3] Lu, R. et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet 395, 565–574 (2020)

[4] Li Q et al (2020a) Early transmission dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–infected pneumonia. N Engl J Med 382:1199–1207

[5] Ransom EM, Burnham C-AD, Jones L, Kraft CS, McDonald LC, Reinink AR, Young VB (2020) Fecal microbiota transplantations: where are we, where are we going, and what is the role of the clinical laboratory? Clin Chem 66:512–517

[6] R. Mittal, R. Ni and J.-H. Seo, 2020, The flow physics of COVID-19, journals.cambridge.org/focus, https://doi.org/10.1017/jfm.2020.330

Downloaded from https://www.cambridge.org/core. BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA, on 26 Jul 2020 at 12:54:31, subject to the Cambridge Core terms of use, available at https://www.cambridge.org/core/terms. J. Fluid Mech. (2020), vol. 894, F2. c

[7] GandhiM, Yokoe DS, Havlir DV (2020) Asymptomatic transmission, the Achilles heel of current strategies to control Covid-19. N Engl J Med 382:2158–2160

[8] Meselson M (2020) Droplets and aerosols in the transmission of SARSCoV-2. N Engl J Med 382:2063

[9] Morawska L, Cao J (2020) Airborne transmission of SARS-CoV-2: the world should face the reality. Environ Int 139:105730

[10] Pica N, Bouvier NM. Environmental factors affecting the transmission of respiratory viruses. Curr Opin Virol. 2012; 2:90–5. DOIExternal Link

[11] Kutter JS, Spronken MI, Fraaij PL, Fouchier  RA, Herfst  S. Transmission routes of respiratory viruses among humans. Curr Opin Virol. 2018; 28:142–51.

[12] Fernstrom A, Goldblatt M. Aerobiology and its role in the transmission of infectious diseases. J Pathogens. 2013; 2013:493960.

[13] David Agren, 2020, Understanding Mexican health worker COVID-19 deaths, An Amnesty International report says that more health workers have died in Mexico than anywhere else, World Report, www.thelancet.com Vol 396 September 19, 2020

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