El programa de salud en la administración de Andrés Manuel López Obrador se edifica bajo la concepción de centralización financiera y del regreso del gobierno federal al ámbito de prestador de servicios. La propuesta de transformación del sistema de salud pretende ser gradual y está dirigido a la población sin seguridad social El programa tiene planificado incorporar ocho estados por semestre durante dos años; re -centralizando los servicios de salud, esto es, los sistemas de salud de las entidades federativas transferirán las instalaciones de sus sistemas de salud y los recursos financieros, a los cuales tienen derecho, a la federación, mientras la Secretaría de Salud hará adecuaciones reglamentarias para normar el servicio asistencial. El programa contempla hacer un viraje hacia la prevención y a la promoción de la salud, sin detrimento de la atención médica y el diagnóstico. Además, se provee la coordinación y la acción conjunta de instituciones públicas federales y estatales para la atención de urgencias en infarto agudo de corazón, infarto/hemorragia vascular-cerebral, obstétricas y lesiones graves por accidentes y violencias. Todo lo anterior promoviendo los estándares de suficiencia para brindar servicios adecuados https://www.jornada.com.mx/2019/01/12/opinion/018a2pol#.
Han trascurrido menos de 45 días desde que Andrés Manuel López Obrador asumió la presidencia de México y tanto la estrategia de combate al robo de gasolina como los inicios del cambio en materia de salud son preocupantes: “Así como con los huachicoleros como con salud”. De no elaborarse un plan a largo plazo, tanto en materia de salud como de energéticos, nada de lo que se está haciendo va a beneficiar al país. La estrategia contra el robo de gasolina deja mucho que desear. A nadie se le hubiera ocurrido, con la tecnología tan sofisticada que hoy existe, tener que cerrar ductos y refinerías para detener el robo de gasolina. Si la transformación del sistema de salud actual sufre la misma suerte que los huachicoleros se perfila una crisis de prestación de servicios médicos inimaginable.
El combate a los huachicoleros se ha caracterizado por la improvisación, la falta de planes a futuros y el desconocimiento de la posibilidad de imprevistos, esto se refleja en el desabasto y la cuasi paralización del sistema productivo en las entidades federativas afectadas. Esto no debe ocurrir con el sistema de salud, en este caso estarían poniendo en peligro la vida de millones de personas que solo cuentan con el Sistema Nacional de Protección Social en Salud (SNPSS), conocido como Seguro Popular para su atención médica. Sin embargo, la primera muestra de que la transformación del sistema de salud actual va por la misma vía que la de los huachicoleros es que hasta el momento no se vislumbra una reforma a la Ley general de Salud. Los cambios van surgiendo en el camino y de la misma forma los problemas son resueltos.
Un vistazo rápido a la historia del siglo XX nos presenta la construcción de un país mercado por las necesidades y las urgencias inmediatas. Además, nos presenta la historia donde cada presidente en turno reinventaba su presidencia con promesas de cambios eternos y desarrollo igualitario. La verticalidad administrativa y la “infalibilidad” presidencial sin cuestionamientos, añadía las piezas del rompecabezas que fuera necesaria.
La salud pública nacional es un ejemplo de lo antes mencionado. Históricamente, ésta se ha caracterizado por el enorme problema de desigualdad. Obviando las diferentes modalidades de organización administrativa que tuvo la salud pública desde la independencia del país, inicio esta exposición señalando los datos más relevantes para el artículo en curso. En 1943 se creó la Secretaría de Salubridad y Asistencia y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). El Instituto surge como respuesta a las demandas laborales derivadas de la Ley Federal del Trabajo de 1931, ley reglamentaria del artículo 123 constitucional. De acuerdo con la ley, esta entidad federal es autónoma y tripartita (Estado, Patrones y Trabajadores), ofrece servicios de salud y seguridad social a la población afiliada (trabajadores y familiares). En 1960 se creó el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los trabajadores del Estado. Lo que en un principio pareciera dar respuestas a las obligaciones de un Estado benefactor, en la práctica se fue la creación de un sistema de salud fragmentado, el cual padecemos hasta el día de hoy: El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos y el Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM), este último asegura a los miembros de la Secretaría de la Defensa nacional y de la Secretaría de Marina. Además, los gobiernos de las entidades federativas cuentan con aseguramiento similares al ISSSTE para sus trabajadores estatales.
La creación de los diversos institutos de salud, los cuales fueron parte del proyecto corporativo de gobierno hacia diferentes sectores de la población, no tan solo dio pie a la fragmentación del sistema de salud sino también un sistema de salud dual, es decir, que sirve a dos poblaciones diferentes: “los trabajadores del sector formal de la economía y sus dependientes directos -cubiertos por las instituciones de la seguridad social- y el resto de la población que no tiene acceso a las mismas por encontrarse empleada en el sector informal… La dualidad del sistema de atención sanitaria no solamente es fiscalmente insostenible, sino socialmente injusta.[1]”
Uno de los programas de salud que más ha perdurado, dentro de los múltiples servicios que durante décadas la Secretaría de Salud ha prestado, inició con el ex-presidente Luis Echeverría Álvarez, denominado Programa Nacional de Solidaridad Social. Durante su administración, en 1973 se reforma la Ley del Seguro Social para facultar al Instituto a extender su acción a grupos de población sin capacidad contributiva, en condiciones de pobreza y marginación extremas. Aunque cada presidente en turno, hasta la feche, le cambia el nombre y hace variaciones en sus servicios, el programa mantiene su principal función, esto es, atender a poblaciones en condiciones de pobreza y marginación: Luis Echeverría (1974), Programa Nacional de Solidaridad Social; José López Portillo (1979) IMSS-Coplamar; Miguel de la Madrid mantuvo el mismo nombre, Carlos Salinas de Gortari (1988), IMSS-Solidaridad; Ernesto Zedillo (1994-2000) mantuvo el mismo nombre; Vicente Fox (2002), IMSS-Oportunidades; Felipe Calderón (2006-2012), mantuvo el mismo nombre; Enrique Peña Nieto (2016) IMSS-Prospera; Andrés Manuel López Obrador (2018), IMSS-Bienestar. La extensión de los servicios de salud a través del IMSS es una muestra fehaciente de la desigualdad existente en materia de atención médica en el país.
La reforma a la Ley del Seguro Social hecha por el ex-presidente Ernesto Zedillo Ponce de León (1995), donde se privatizaron las pensiones, abre el camino hacia los ajuste y cambio estructural de signo neoclásico-neoliberal relacionados a la protección social. Es en este contexto político-económico donde se inscribirá la reforma de salud mexicana. El cambio de paradigma en el sistema de salud ocurre en la admiración del ex-presidente Vicente Fox Quezada (2000-2006). El anuncio de la democratización de la salud, hecho por el secretario de salud en aquel momento, Julio Frenk Mora[2], marca una nueva forma de cómo distribuir los recursos económicos hacia las entidades federativas en su obligación de atender las necesidades de salud de la población. Durante los primeros años de la administración de Vicente Fox se implementaron varios programas pilotos, pero a partir del 2004 se creó el seguro de salud voluntario, conocido como “Seguro Popular”. Este seguro surge como respuesta a los problemas dominantes y muy graves del sector salud en México como se percibían al principio del gobierno de Vicente Fox: bajo gasto general en salud, predominio del gasto de bolsillo, asignación desigual de los recursos públicos entre los asegurados y los no asegurados, y entre los estados, e ineficiencia crónica de inversión en infraestructura de salud[3].
De acuerdo con Asa Cristina Laurell[4], referente a la reforma de salud en México, “el esquema básico es el modelo planteado por el Banco Mundial (1993[5]), Invertir en Salud, pero con la legislación sobre el Sistema Nacional de Protección en Salud (SNPSS) se transitó a un ambiguo aseguramiento universal… La variante de este planteamiento –el pluralismo estructurado– que ha orientado la reforma mexicana consiste en separar las funciones de regulación/modulación, de administración de fondos/compra de servicios y de prestación de los servicios. En este modelo le corresponde al Estado regular o modular el sistema de salud que incluye a todas las instituciones públicas y privadas que presten servicios de salud. Esta regulación se ejerce a través de la formulación de la política general de salud, la expedición de reglamentos y de la normatividad de carácter obligatorio para todas las instituciones, públicas y privadas. La responsabilidad de la seguridad sanitaria quedaría en manos del Ejecutivo Federal por vía de la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) como órgano desconcentrado de la SSA, pero cuyo comisionado es nombrado directamente por el presidente.
El Seguro Popular es el brazo operativo del SNPSS. Por lo que, el Seguro Popular sería, pues, la estructura administrativa encargada de ejercer los pagos por “unidad de intervención. El financiamiento del SNPSS está reglamentado por la LGS (Ley General de Salud, 2004: artículo 77 bis, incisos 11-28). De acuerdo con el gobierno federal el modelo de financiamiento es equivalente al modelo tripartito del seguro social pero los “contribuyentes” son el gobierno federal, las entidades federativas en sustitución del patrón y los afiliados en sustitución del trabajador. En la práctica, las principales aportaciones al SNPSS son las federales, las cuales se erogan regularmente, aunque no alcancen las cantidades legalmente establecidas, éstas pueden alcanzar hasta el 90 por ciento del financiamiento total del seguro popular. Las aportaciones federales se determinan sobre la base de la afiliación proyectada por entidad federativa y se transfieren de acuerdo con el número de afiliados efectivos en el transcurso del año. Por lo que, las entidades federativas requieren demostrar incrementos en la afiliación para acceder a recursos financieros frescos cada año.
La descentralización del Sistema de Salud, iniciada a partir del 1995, creó las bases administrativas para el funcionamiento del Sistema de Nacional de Protección Social en Salud: “una coordinación intergubernamental más efectiva a través del Consejo Nacional de Salud, la redefinición de competencias entre los niveles federales y estatales en materia sanitaria -reservando para el gobierno central funciones de tipo normativo y regulatorio, mientras los sistemas estatales se ocupan de la operación de los servicios- y la creación del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (Fassa) del Ramo 33 como principal fuente de financiamiento de los servicios estatales de salud[6]. Por lo que, el Seguro Popular es un mecanismo de financiamiento y los sistemas de salud de las entidades federativas son los proveedores de servicio. En otras palabras, a través de la combinación del financiamiento federal y la provisión descentralizada en los servicios de salud de las entidades federativas se garantiza dar la protección de la salud a los afiliados.
El éxito del Sistema Nacional de Protección Social en Salud, en cuanto al acceso, efectividad y oportunidad para sus afiliados está diseñado para depender del buen desempeño de los sistemas de salud estatales. La relación intergubernamental entre el gobierno central y las entidades federativas es la que define en última instancia el desarrollo de la Reforma de Salud. La utilización correcta del financiamiento del Seguro Popular o el desvío de estos fondos públicos marca la diferencia entre una entidad y otra. De ahí que las críticas al modelo del Seguro Popular son de diversa índole, unas son de naturaleza federal y otra estatales. Entre las principales críticas se encuentran: el alto gasto de bolsillo en que incurren los afiliados, la falta de acceso oportuno a los servicios, la saturación de la demanda, la ausencia de especialistas, entre otros.
Entre los problemas que enfrentamos para el análisis del problema de salud pública en México se encuentran los siguientes: (1) Ninguno de los gobiernos anteriores, ni el actual reconocen que el problema fundamental de salud en México consiste en el desarrollo desigual del país, tanto en lo económico como en lo social, el cual, a su vez, se refleja claramente en las entidades federativas y por consiguiente en las características de sus sistemas de salud. (2) Tanto los gobiernos anteriores como el actual dirigen sus esfuerzos hacia la reorganización y reformas de los sistemas estatales de salud con vías a alterar las condiciones sociales y políticas de las entidades federativas, pero sin tocar la estructura económica de las mismas. En el caso de la administración de López Obrador se está dando marcha atrás a la descentralización de los sistemas de salud, lo que sería un cambio de paradigma administrativo que lleva más de tres décadas de funcionamiento. Lo que es peor, bajo el supuesto de la “corrupción”, los medicamentos se están comprando en la Ciudad de México y se trasladan en autobuses a las entidades federativas del sur del país, lugar de inicio del nuevo sistema de salud. (3) Bajo el discurso ideológico, uno a favor y otros en contra del neoliberalismo, ninguna de las administraciones federales incluyendo la actual, reconocen que el Seguro Popular mexicano mantiene el modelo económico de “Estado de bienestar”, lo único que hasta el momento está cambiando es la verticalización de los servicios, esto es, la centralización en el gobierno federal.
Cualquier marco teórico que se utilice para transformar el SNPSS tendrá como referencia inmediata los derechos fundamentales enmarcado en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, así como las leyes secundarias emanadas de esta en materia de salud y de derechos. Tomo en consideración que cualquiera que sea el modelo de salud que se implemente en los Estados Unidos Mexicanos deberá circunscribirse al marco constitucional vigente, el cual reconoce a la salud como un derecho fundamental del ser humano.
Las enmiendas a la Constitución del 1983 establecieron el derecho a la protección de la salud como eje central en el servicio de la atención médica al individuo. En el artículo cuarto, la Constitución dice: “toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general”. Este es un verdadero acierto dentro de la política mexicana de salud. En la ley reglamentaria del artículo cuarto constitucional; Ley general de Salud (LGS), en su artículo segundo el derecho a la protección de la salud en México se explica con mayor precisión al señalar que tal derecho persigue las siguientes finalidades:
- El bienestar físico y mental del hombre para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades;
- La prolongación y el mejoramiento de la calidad de la vida humana;
- La protección y el acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creación, conservación y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social.
- La extensión de actitudes solidarias y responsables de la población en la preservación, conservación, mejoramiento y restauración de la salud.
- El disfrute de servicios de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población. 6.
- El conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilización de los servicios de salud, y
- El desarrollo de la enseñanza y la investigación científica y tecnológica para la salud.
Las enmiendas constitucionales del 10 de junio de 2011 reforzaron el principio de garantía constitucional a la salud al incluir en la Constitución aquellos derechos relacionados a la misma, así como la inclusión de los derechos humanos adquiridos por medio de los tratados internacionales. El Artículo 1º., el cual señala que: En los Estados Unidos Mexicanos todas las personas gozarán de los derechos humanos reconocidos en esta Constitución y en los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte, así como de las garantías para su protección, cuyo ejercicio no podrá restringirse ni suspenderse, salvo en los casos y bajo las condiciones que esta Constitución establece. Párrafo reformado DOF 10-06-2011… Las normas relativas a los derechos humanos se interpretarán de conformidad con esta Constitución y con los tratados internacionales de la materia favoreciendo en todo tiempo a las personas la protección más amplia. Párrafo adicionado DOF 10-06-2011… Todas las autoridades, en el ámbito de sus competencias, tienen la obligación de promover, respetar, proteger y garantizar los derechos humanos de conformidad con los principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad. En consecuencia, el Estado deberá prevenir, investigar, sancionar y reparar las violaciones a los derechos humanos, en los términos que establezca la ley. Párrafo adicionado DOF 10-06-2011. Con las enmiendas constitucionales al Artículo 1º., y al Artículo 4to., tanto la protección de la salud como el derecho a la misma queda establecida en la Constitución.
Sobre los derechos humanos y salud, Laura Flamand y colaboradores dicen lo siguiente: “El reconocimiento de la salud como derecho humano en la legislación internacional tiene una implicación central: que las políticas públicas en la materia no pueden concebirse ya desde una perspectiva asistencialista, donde el Estado provee servicios de manera discrecional. Por el contrario, según el marco jurídico internacional, la salud adquiere el carácter de derecho exigible, fundamentado en los principios de igualdad y no discriminación, para lo cual los gobiernos se obligan a diseñar sus estrategias sanitarias con un enfoque de participación ciudadana, transparencia, rendición de cuentas y perspectiva de género[7].”
Dentro del marco constitucional mexicano, de respeto a los derechos humanos, la salud adquirió el rango de una garantía individual, al tiempo que estableció un mandato para el Estado mexicano de proteger la salud de los individuos[8]. Al analizar el derecho a la salud dentro de este régimen constitucional, surgido a partir del 1983, José A. Caballero[9] y colaboradores sugirieron que éste se caracterizó por los siguiente: a) Una orientación igualitaria que se tradujo en la exigencia de lograr la universalidad en la cobertura de los servicios sanitarios, así como en la calidad de la protección de la salud, con lo cual se refuerza el derecho a la igualdad establecido en el artículo primero de la Constitución, particularmente la prohibición a toda forma de discriminación. b) Una concepción amplia de la salud, que incluye la prestación de servicios de atención médica, la prevención, la rehabilitación, la regulación de productos para el consumo humano, la educación, el medio ambiente, la tecnología, el financiamiento de los servicios de salud y la cultura en general. c) Un papel activo del Estado, no sólo en lo referente a la prestación de servicios, sino también en cuanto a la protección, la prevención y el fomento de hábitos saludable. d) La eficacia progresiva del derecho, es decir, el reconocimiento de que su cumplimiento no puede ser automático, pero si puede lograrse al orientar con eficacia los recursos sociales y estatales para mejorar el acceso a los servicios en el mediano plazo. e) La exigibilidad del derecho a la salud al constituirse la protección de salud como responsabilidad compartida entre el Estado y las personas y no como una actividad puramente altruista.
Podemos señalar que, a partir de las enmiendas constitucionales del 1983, el Constituyente mexicano denotó su intención de alcanzar la cobertura universal de salud. Aunque existente diferentes propuestas para alcanzar dicha meta, el principio de garantía constitucional a la salud exige al gobierno en turno el llevar a cabo sus mejores esfuerzos para cumplir tal derecho. Es por esto por lo que, las políticas públicas emitidas en esta dirección deben ser evaluadas con el fin de conocer la eficiencia y el costo efectividad de las medidas tomadas para garantizar el derecho a la salud.
Después de casi dos décadas de haber iniciado la Reforma de Salud en México, la salud sigue siendo un “problema público o social”. La administración de López Obrador mantiene un bombardeo retórico permanente contra el modelo vigente de atención médica a los no derechohabientes, el SNPSS. Mientras que el problema que nos aqueja es un sistema de salud, aparentemente ineficiente. Hasta el momento no se ha presentado ninguna enmienda a la Ley General de Salud ante el Congreso de la Unión, lo que obliga a seguir los cambios en los hechos y a mantener un constante análisis de la retórica invertida en el proceso.
La unificación del sistema de salud es una necesidad reconocida por décadas, no se ha podido hacer, no por negligencias, sino por las trabas legales, sistemas de pensión y las prestaciones de los trabajadores y afiliados, entre otros. Para este tipo de cambio se deberán hacer reformas tanto constitucionales como en las leyes reglamentarios a los artículos constituciones enmendados. Lo anterior mantiene abierto otras opciones para garantizar y ofertar los servicios de salud a la población en general.
La universalización de los servicios de salud ha resurgido como una posible alternativa, ésta supondría la unificación del sistema fragmentado que ha imperado en nuestro país durante varias décadas. Esta consideración replantearía el imperativo social de la protección a la salud en los términos que señala Laurell[10]: un sistema capaz de financiar el acceso igualitario y desmercantilizado, en el cual ni la inserción productiva ni la capacidad económica significaría la exclusión de nadie del derecho de acceder a la atención necesaria para el florecimiento humano de todos. Ante esta posibilidad se requiere evaluar las alternativas de políticas a partir de tres metas fundamentales: acceso, equidad y calidad.
[1] Flamand L., Moreno-Jaimes C., 2014, Seguro popular y federalismo en México, ed CIDE, México, ed Kindel posición 1894
[2] Frenk M., Gómez-Dantés O., (2001), La democratización de la salud. Una visión para el futuro del sistema de salud en México, Gaceta Médica de México, Número 3, Volumen 137, pp. 281-287
[3] Ibid Flamand L., Moreno-Jaimes C., 2014, ed Kindel posición 2203
[4] Laurell, AC., (2013), Impacto del Seguro Popular en el Sistema de Salud Mexicano, ed. CLACSO, Buenos Aires
[5] Banco Mundial (BM) 1993 Invertir en Salud (Washington D.C.: BM)
[6] Ibid [6] Flamand L., Moreno-Jaimes C., 2014 ed. Kindel 2534
[7] Flamand L., Moreno-Jaimes C., 2014, Seguro popular y federalismo en México, ed CIDE, México, ed Kindel posición 1894
[8] Ibid Flamand L., Moreno-Jaimes C., 2014, ed Kindel posición 1894
[9] Caballero J.A.; Madrazo C. Huerta S. Maqueo-Ramírez X. Medellín-Urquiaga E. vela y J. Flores, 2010, Diagnóstico del ejercicio de tutela de derechos de los afiliados al Sstema de Protección Social en Salud. Reporte para la CNPSS y CIDE. Tomado de Flamand L., Moreno-Jaimes C., 2014, Seguro popular y federalismo en México, ed CIDE, México, ed Kindel posición 1894-95
[10] Ibid, Laurell, AC., (2013), pp 130