Los fármacos anti–inflamatorios no esteroideos y la pediatría

La utilización de la aspirina, forma comercial del extracto de plantas con contenido de salicilatos, se remonta a la época del antiguo Egipto, donde se uzaba para bajar la fiebre, quitar el dolor y por sus efectos anti–inflamatorios. Con el avance de los métodos en química analítica a principios del siglo XIX, el agente activo de estos extractos fue separado de la corteza del sauce (genus Salix) y de los arbustos reina de los prados (genus Spirae), llamado Spirsäure, para ser transformado en ácido salicílico. En 1859 el químico alemán Herman Kolb, patentizó el método comercial para sintetizar el ácido salicílico. La aspirina, o ácido acetilsalicílico fue sintetizada por primera vez en 1897 por la compañía Bayer & Company, como fórmula más comestible del ácido salicílico. Aunque es un medicamento muy noble y efectivo no deja de tener sus eventos adversos como lo son: la irritación gástrica y las hemorragias gastrointestinales.

La fiebre es uno de los signos de enfermedad con los que los pediatras se enfrentan diariamente. La Comisión Internacional de Ciencias Fisiológicas define la fiebre como “un estado de temperatura elevada, la cual frecuentemente, pero no necesariamente, responde a un mecanismo de defensa del huésped ante la invasión de microorganismos o material inorgánico reconocido como un agente patógeno o un material extraño al huésped”1. Existen varias formas de tratar la fiebre en los niños, pero el tratamiento mayormente usado es con fármacos antipiréticos, capaces de disminuir la temperatura a un nivel normal. Estos medicamentos pertenecen al grupo de los fármacos anti–inflamatorios no esteroideos (AINEs); son un grupo de compuestos con estructura química diferente cuyo efecto primario, común en ellos, es inhibir la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX). Estos medicamentos comparten acciones farmacológicas y efectos indeseables semejantes.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son fármacos ampliamente prescritos en todo el mundo; los más comunes tienen pocos efectos tóxicos, incluso en cantidades significativas. Pueden dividirse en ocho grupos2: 1. Pirazolonas: fenilbutazona, uno de los AINEs más tóxicos, oxifenbutazona, propifenazona y dipirona (metamizol). 2. Fenamatos (derivados del ácido antranílico): ácido mefenámico y meclofenamato, ácido flufenámico. 3. Derivados del ácido acético: –Indolacético: indometacina, sulindaco y etodolaco. –Arilacético: tolmetín, diclofenaco y ketorolaco. 4. Derivados del ácido arilpropiónico: ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno, flurbiprofeno, carprofeno y oxaprozina. 5. Derivados del ácido enólico (Oxicames): piroxicam, tenoxicam y meloxicam. 6. Derivados del ácido salicilíco, ya considerados anteriormente. 7. Derivados del para–aminofenol: paracetamol (acetaminofén), analgésico y antipirético, pero con poca actividad antiinflamatoria. 8. Otros: alcanonas (nabumetona), nimesulida.


De éstos, los fenamatos y, especialmente, las pirazolonas (fenilbutazona) son los más tóxicos, y su utilización debe ser supervisada más agresivamente. El acetaminofén y el ibuprofeno son los fármacos más ampliamente usados en la población pediátrica y la intoxicación con ellos tiene actualmente una frecuencia creciente, aunque en el segundo son raros los efectos graves.

Diferentes estudios han demuestran que el paracetamol, nimesulide, metamizol e ibuprofeno, administrados por vía oral a niños con fiebre, disminuyeron de manera significativa la temperatura en un lapso de dos horas sin que hubiese diferencia alguna en la eficacia de estos cuatro antipiréticos3. La Norma Oficial Mexicana (NOM– 031–SSA2–1999) para la atención a la salud del niño recomienda el paracetamol para el tratamiento de dolor, fiebre y malestar general de niños, a dosis de 60 mg/ kg/día, vía oral, dividido en cuatro a seis tomas (10 a 15 mg/kg/dosis). A pesar de que es el antipirético recomendado de “primera línea” por sus características farmacológicas y seguridad, éste no muestra ninguna diferencia con respecto a los otros tres antipiréticos4.

El paracetamol (acetaminofén) es un medicamento ampliamente utilizado en niños gracias a su eficaz efecto analgésico y antipirético. Tiene un buen perfil de seguridad, pero la administración a dosis elevadas puede producir importante toxicidad con riesgo de desarrollar falla hepática aguda, cuyo pronóstico depende de forma importante del reconocimiento oportuno y del inicio temprano de medidas terapéuticas específicas5–6. La sobredosificación puede producir necrosis de las células hepáticas, por lo que se considera, además, la primera causa de falla hepática aguda en pediatría7.

En dosis terapéuticas, el acetaminofén es un medicamento seguro, se absorbe rápidamente en el intestino y alcanza concentraciones séricas de una a dos horas después de la administración en tabletas y 30 minutos con las preparaciones líquidas; su vida media de eliminación es de alrededor de 1.5 a tres horas8. Aproximadamente, 5 por ciento de la dosis terapéutica de acetaminofén es degradada por oxidación con la enzima citocromo P450 hepática (CYP450)9 a N–acetil–p–benzoquinonimina (NAPQI). Este compuesto es un metabolito extremadamente tóxico, pero es rápidamente inactivado al combinarse con glutatión y se elimina por vía renal10. La deficiencia por sobredosificación de acetaminofén, por alcoholismo crónico o por anorexia nerviosa provoca necrosis de los hepatocitos, necrosis tubular renal y, en menor proporción, pancreatitis.

La sobredosis por ibuprofeno se ha convertido en algo común desde que se puede conseguir sin prescripción médica. Anualmente se reportan muchos casos de sobredosis, aunque la cantidad de complicaciones que amenazan la vida por sobredosis de ibuprofeno es baja. La respuesta humana en estos casos de sobredosis se extiende desde la ausencia de síntomas, al resultado fatal a pesar de tratamientos en cuidados intensivos. La gravedad de los síntomas varía según la dosis ingerida y el tiempo transcurrido, sin embargo, la tolerancia de cada persona a la dosis también juega un papel importante. No es posible determinar una dosis letal precisa, ya que puede variar con la edad, el peso y las enfermedades asociadas a la persona.

En estos momentos se carece de pruebas suficientes para señalar la seguridad de cualquiera de estos medicamentos por periodos prolongados, incluyendo al ibuprofeno11. La mayoría de los estudios sobre la seguridad y eficacia del acetaminofén y el ibuprofeno se han dirigido a su acción anti–pirética. En una revisión metaanalítica de 19 estudios aleatorios controlados en donde se midió la seguridad del ibuprofeno en comparación con el acetaminofén como terapia única no se encontró ninguna diferencia significativa en el número de eventos adversos12. La percepción general de seguridad sobre los analgésicos disponibles en los mostradores de las farmacias parece ser la causa de la aplicación de dosis inapropiadas, por lo que es considerado como el principal riesgo al que se enfrenta el niño.

 

 

1Grupo Argentino Para el Uso Racional de los Medicamentos. Medicamentos y salud. Nimesulida: retiro por hepatotoxicidad. 2001; 4: 60–62.

2http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Intoxicaciones_PED/capitulo10.pdf (Intoxicaciones por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) J. López Ávila.

3Barba–Cruz C., Martínez–Licona D., Pérez–Téllez–BarbaCruz C., Martínez–Licona D., Pérez–Téllez–Girón P., López–Sánchez E., Chavarría–Bautista LA., Ortiz MI., (2008) Comparación del efecto antipirético del ibuprofeno, metamizol, nimesulide y paracetamol en niños, Revista Mexicana de Pediatría Vol. 75, Núm. 1 pp 9–13Girón P., López–Sánchez E., Chavarría–Bautista LA., Ortiz MI., (2008) Comparación del efecto antipirético del ibuprofeno, metamizol, nimesulide y paracetamol en niños, Revista Mexicana de Pediatría Vol. 75, Núm. 1 pp 9–13.

4Makar’iants ML. (2003) Safety of paracetamol as a representative of nonprescription analgesicsantipyretics. Klin Med (Mosk) 81: 58–60.

5Cranswick N, Coghlan D. (2000) Paracetamol efficacy and safety in children: The first 40 years. Am J Ther. 7:135–41.

6http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v53n1/Intoxicacion%20por%20acetaminofen.pdf.

7American Academy of Pediatrics. (2001) Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics. 108:1020.

8Daly F, Fountain J, Murray L, Graudins A, Buckley N. (2008) Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand–explanation and elaboration. Med J Aust. 188:296–301.

9Corcoran GB, Mitchell JR, Vaishnav YN, Horning EC. (1980) Evidence that acetaminophen and N–hydroxyacetaminophen form a common arylating intermediate, Nacetyl–p–benzoquinoneimine. Mol Pharmacol. 18:536.

10Heard K. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med.

2008;359:285–92.

11Goldman RD, Ko K, Linett LJ, Scolnik D. (2004) Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children. Ann Pharmacother 1:146–50.

12Pierce CA, Voss B. (2010) Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta–analysis and qualitative review. Ann Pharmacother 44(3):489–506. Epub 2010 Feb 11.

 

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